Durchschnittlich Bewegliche Kosten Innerhalb Der Stadt

Der New Yorker Die Kosten Conundrum Inhaltsverzeichnis Es ist Frühling in McAllen, Texas. Die Morgensonne ist warm. Die Straßen sind mit Palmen und Pick-ups gesäumt. McAllen ist in Hidalgo County, das das niedrigste Haushaltseinkommen im Land hat, aber seine eine Grenzstadt und eine blühende Außenhandelszone hat die Arbeitslosenquote unter 10 Prozent gehalten. McAllen nennt sich die Square Dance Hauptstadt der Welt. Lonesome Dove war hier umgestellt. McAllen hat auch eine andere Auszeichnung: Es ist einer der teuersten Gesundheitsmärkte im Land. Nur Miamiwhich hat viel höhere Arbeits-und Lebenshaltungskosten mehr pro Person auf die Gesundheitsversorgung. Im Jahr 2006, Medicare verbrachte fünfzehntausend Dollar pro enrollee hier fast doppelt so hoch wie im nationalen Durchschnitt. Das Einkommen pro Kopf beträgt zwölftausend Dollar. Mit anderen Worten, Medicare verbringt dreitausend Dollar mehr pro Person hier als die durchschnittliche Person verdient. Der explosive Trend in den amerikanischen medizinischen Kosten scheint hier in einer besonders intensiven Form aufgetreten zu sein. Unser Land Gesundheitswesen ist mit Abstand das teuerste der Welt. In Washington ist das Ziel der Gesundheitsreform nicht nur, die medizinische Versorgung für alle zu erweitern, sondern auch die Kosten in den Griff zu bekommen. Die Ausgaben für Ärzte, Krankenhäuser, Drogen, und dergleichen verbraucht nun mehr als eines von sechs Dollar, die wir verdienen. Die finanzielle Belastung hat die globale Wettbewerbsfähigkeit der amerikanischen Unternehmen beschädigt und Millionen von Familien, auch die mit Versicherung, in Konkurs gebracht. Seine auch verschlingen unsere Regierung. Die größte Bedrohung für Amerikas steuerliche Gesundheit ist nicht Sozialversicherung, sagte Präsident Barack Obama in einer Märzrede im Weißen Haus. Es ist nicht die Investitionen, die wir gemacht haben, um unsere Wirtschaft in dieser Krise zu retten. Die größte Bedrohung für unsere Nationenbilanz ist der sprunghafte Anstieg der Gesundheitsversorgung. Sein nicht sogar nah. Die Frage war jetzt hektisch, wie es dazu kam, und was man dagegen tun kann. McAllen, Texas, die teuerste Stadt in der teuersten Land für Gesundheitsversorgung in der Welt, schien ein guter Ort, um für einige Antworten zu suchen. Von dem Moment an, als ich ankam, fragte ich fast alle, die ich über McAllens Gesundheitskosten traf. Ein Geschäftsmann, den ich am Fünf-Tor-McAllen-Miller International Airport traf, die Büroangestellten im Embassy Suites Hotel, einem Polizeiakademie-Kadett bei McDonalds. Die meisten werent überrascht zu hören, dass McAllen war ein Ausreißer. Sieh nur um, sagte der Kadett. Die Menschen sind hier nicht gesund. McAllen, mit seiner hohen Armutsrate, hat eine Inzidenz von schwerem Trinken sechzig Prozent höher als der nationale Durchschnitt. Und die Tex-Mex Diät hat zu einer achtunddreißig-prozentigen Korpulenzrate beigetragen. Eines Tages ging ich mit Lester Dyke, einem verwitterten, ranchbesessenen 53-jährigen Herzchirurgen, der in Austin aufwuchs, seine chirurgische Ausbildung bei der Armee im ganzen Land und setzte sich in die Praxis um Im Bezirk Hidalgo. Er hat nicht geschäftlich fehlt: In den vergangenen zwanzig Jahren hat er etwa achttausend Herzoperationen erledigt, die mich erschöpft, wenn ich nur daran denke. Ich ging herum mit ihm, als er innen auf zehn seiner Patienten überprüfte, die sich an den drei Krankenhäusern erholten, in denen er arbeitet. Es war leicht zu sehen, was sie unter seinem Messer gelandet hatte. Sie waren fast alle übergewichtig oder diabetisch oder beides. Viele hatten eine Familiengeschichte von Herzerkrankungen. Wenige waren vorbeugende Maßnahmen, wie Cholesterin-senkende Medikamente, die, Studien zeigen, hätte die Operation für bis zu die Hälfte von ihnen beseitigt haben. Dennoch zeigen die Statistiken der öffentlichen Gesundheit, dass die kardiovaskulären Erkrankungsraten in der Provinz tatsächlich niedriger als der Durchschnitt sind, wahrscheinlich, weil ihre Rauchraten ziemlich niedrig sind. Preise für Asthma, H. I.V. Säuglingssterblichkeit, Krebs und Verletzungen sind niedriger. El Paso County, achthundert Meilen bis die Grenze, hat im Wesentlichen die gleiche demografische Merkmale. Beide Kreise haben eine Bevölkerung von etwa siebenhunderttausend, ähnliche Statistiken der öffentlichen Gesundheit und ähnliche Prozentsätze der nicht-englischen Sprecher, illegale Einwanderer und die Arbeitslosen. Im Jahr 2006 waren die Medicare-Ausgaben (unsere beste Annäherung an alle Ausgabenmodelle) in El Paso jedoch 7504 pro Enrolleehalf so viel wie in McAllen. Eine ungesunde Bevölkerung könnte nicht der Grund dafür sein, dass McAllens Gesundheitskosten so hoch sind. (Oder der Grund, dass Americas sind.) Wir können mehr fettleibig als jede andere industrialisierte Nation, aber wir haben unter den niedrigsten Rauchen und Alkoholismus, und wir sind in der Mitte des Bereichs für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes.) War die Erklärung , Dass McAllen eine ungewöhnlich gute Gesundheitsversorgung zur Verfügung stellte, machte ich einen Spaziergang durch das Ärztekrankenhaus in der Renaissance in Edinburg, einer der Städte in der Metropolregion McAllen mit Robert Alleyn, einem Houston-ausgebildeten Chirurgen, der hier aufgewachsen war Kehrte nach Hause zurück zu üben. Der Krankenhaus-Campus erstreckt sich über zwei Stadtblöcke, mit einer Reihe von drei - und vierstöckigen Stuckgebäuden, die durch golfen-grüne Rasen und schwarze Asphaltparkplätze getrennt sind. Er wies darauf hin, dass das Krebszentrum hier drüben liegt, das Herzzentrum ist da drüben, jetzt kommen sie zum Bildgebungszentrum. Wir gingen ins Chirurgiegebäude. Es war schlank und modern, mit Einbauleuchten, klassische Musik in die Warteräume geleitet, und Krankenschwestern bewegte sich von Patient zu Patient hinter rollenden schwarzen Computer-Pods. Wir wechselten in Scrubs und Alleyn führte mich durch die sechzehn Operationssäle, um mir die Laparoskopie-Suite mit ihren Flachbildschirm-Videomonitoren, dem hybriden Operationssaal mit integrierter bildgebender Ausrüstung, dem chirurgischen Roboter für die minimal-invasive Roboterchirurgie, zu zeigen. Ich war beeindruckt. Der Ort hatte praktisch die ganze Technologie, die man in Harvard und Stanford und in der Mayo Clinic findet, und als ich durch dieses Krankenhaus auf einer staubigen Straße in Südtexas ging, war das für mich eine bemerkenswerte Sache. Reiche Städte erhalten die neuen Schulgebäude, Löschfahrzeuge und Straßen, ganz zu schweigen von den besseren Lehrern und Polizeibeamten und Bauingenieuren. Schlechte Städte nicht. Aber diese Regel gilt nicht für die Gesundheitsversorgung. Im McAllen Medical Center sah ich einen orthopädischen Chirurgen unter einem Operationsmikroskop, um einen Tumor zu entfernen, der um das Rückenmark eines Vierzehnjährigen gewickelt war. Bei einer häuslichen Gesundheitsbehörde sprach ich mit einer Krankenschwester, die intravenös-medikamentöse Therapie für Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz bereitstellen konnte. Im McAllen Heart Hospital, sah ich Dyke und ein Team von sechs eine Koronar-Arterie-Bypass mit Technologien, die es vor ein paar Jahren gab es nicht. In der Renaissance sprach ich mit einem Neonatologen, der in meinem Krankenhaus in Boston trainierte, und brachte McAllen neue Fertigkeiten und Technologien für Frühgeborene. Ive hatte Krankenschwestern zu mir kommen und sagen, ich wusste nie, dass diese Babys überleben könnte, 8217 8220 sagte er. Und doch theres kein Beweis, daß die Behandlungen und Technologien, die bei McAllen vorhanden sind, besser sind als die, die anderwohin im Land gefunden werden. Die Jahresberichte, dass Krankenhäuser Datei mit Medicare zeigen, dass die in McAllen und El Paso bieten vergleichbare Technologienneonatale Intensiv-Einheiten, erweiterte Herz-Services, PET-Scans, und so weiter. Öffentliche Statistiken zeigen keinen Unterschied in der Versorgung der Ärzte. Hidalgo County hat tatsächlich weniger Spezialisten als der nationale Durchschnitt. Auch die Pflege in McAllen zeichnet sich nicht durch ihre Qualität aus. Medicare zählt Krankenhäuser auf fünfundzwanzig Metriken der Pflege. Auf allen aber zwei von diesen, McAllens fünf größten Krankenhäusern durchgeführt schlechter, im Durchschnitt, als El Pasos. McAllen Kosten Medicare siebentausend Dollar mehr pro Person pro Jahr als die durchschnittliche Stadt in Amerika. Aber nicht, so weit, wie man sagen kann, weil seine Bereitstellung bessere Gesundheitsversorgung. Eines Abends ging ich mit sechs McAllen-Ärzten zum Essen. Alle waren, was Sie Brot-und-Butter-Ärzte nennen würde: beschäftigt, Vollzeit, Privatpraxis Ärzte, die von sieben Uhr morgens bis sieben Uhr nachts und manchmal später ihre Wartezimmer wimmelt und ihre Schreibtische gestapelt mit medizinischen Diagrammen zu Überprüfung. Einige waren zweifelhaft, als ich ihnen sagte, dass McAllen das Land der teuerste Ort für die Gesundheitsversorgung war. Ich gab ihnen die Ausgaben von Medicare. 1992, im McAllen-Markt, waren die durchschnittlichen Kosten pro Medicare enrollee 4.891, fast genau der nationale Durchschnitt. Aber seitdem, Jahr für Jahr, sind McAllens Gesundheitskosten schneller als jeder möglicher andere Markt im Land gewachsen und schlossen schließlich um mehr als zehntausend Dollar pro Person. Vielleicht ist der Service hier besser, meinte der Kardiologe. Leute können schneller gesehen werden und ihre Tests besser erhalten, sagte er. Andere waren skeptisch. Ich glaube nicht, dass erklärt, die Kosten hes reden, sagte der Chirurg. Sein Fehlverhalten, ein Familienarzt, der hier seit dreiunddreißig Jahren geübt hatte, sagte. McAllen ist legale Hölle, der Kardiologe stimmte zu. Ärzte bestellen unnötige Tests nur um sich zu schützen, sagte er. Alle dachten, die Anwälte hier seien schlechter als anderswo. Diese Erklärung verwirrte mich. Vor einigen Jahren verabschiedete Texas ein hartes missbräuchliches Gesetz, das Schmerz-und-Leid-Preise mit zweihundertfünfzigtausend Dollar bedeckte. Didnt Klagen gehen praktisch auf Null, der Kardiologe zugelassen. Kommen Sie, sagte der Chirurg endlich. Wir alle wissen, diese Argumente sind Bullshit. Es gibt Overnutzung hier, rein und einfach. Ärzte, sagte er, wurden zermürben Gebühren mit zusätzlichen Tests, Dienstleistungen und Verfahren. Der Chirurg kam zu McAllen in der Mitte der neunziger Jahre, und seitdem, sagte er, die Weise, Medizin zu praktizieren, hat sich völlig geändert. Vorher ging es darum, wie man einen guten Job macht. Jetzt geht es darum, wie viel wird Ihnen zugutekommen8217 8220 Alle waren sich einig, dass sich seit den Tagen, in denen die Kosten für die Gesundheitsversorgung in McAllen die gleichen waren wie in El Paso und anderswo, etwas Wesentliches verändert hatte. Ja, sie hatten mehr Technik. Aber junge Ärzte denken nicht mehr, sagte der Familienarzt. Der Chirurg gab mir ein Beispiel. Allgemeine Chirurgen werden oft gebeten, Patienten mit Schmerzen von Gallensteinen zu sehen. Wenn es arent keine Komplikationen und dort in der Regel arentthe Schmerzen geht allein oder mit Schmerzmittel. Mit Anweisung zum Essen einer fettarmen Ernährung, die meisten Patienten keine weiteren Schwierigkeiten. Aber einige haben wiederkehrende Episoden, und müssen operiert werden, um ihre Gallenblase zu entfernen. Ein Patient zu sehen, der unkomplizierte, erstmalige Gallensteinschmerzen hatte, bedarf eines Urteilsvermögens. Ein Chirurg muss Versicherung geben (Menschen sind oft Angst und wollen direkt zur Operation gehen), einige Erziehung über Gallenstein Krankheit und Ernährung, vielleicht ein Rezept für Schmerzen in ein paar Wochen, könnte der Chirurg Follow-up. Aber zunehmend wurde mir gesagt, McAllen Chirurgen einfach funktionieren. Der Patient wollte ihre Ernährung nicht moderieren, sagen sie sich. Der Schmerz wollte nur zurückkommen. Und durch den Betrieb sie geschehen, um eine zusätzliche siebenhundert Dollar zu machen. Ich gab den Ärzten rund um den Tisch ein Szenario. Eine vierzigjährige Frau kommt mit Brustschmerzen nach einem Kampf mit ihrem Mann. Ein EKG ist normal. Die Schmerzen in der Brust geht weg. Sie hat keine Familie Geschichte der Herzkrankheit. Was McAllen Ärzte vor fünfzehn Jahren Schicken Sie ihr Haus, sagten sie. Vielleicht bekommen einen Stress-Test zu bestätigen, dass theres kein Problem, aber auch das könnte übertrieben sein. Und heute Heute, sagte der Kardiologe, würde sie einen Stresstest, ein Echokardiogramm, einen mobilen Holter-Monitor und vielleicht sogar eine Herzkatheterisierung bekommen. Oh, shes definitiv bekommen eine Katze, sagte der Internist, lachend grimmig. Wenn Sie auf dem Weg zum Camp, werden Ihre Eltern wollen, um zu sehen, einige Trennung Angst. Um festzustellen, ob Überbeanspruchung der medizinischen Versorgung war wirklich das Problem in McAllen, wandte ich mich an Jonathan Skinner, ein Ökonom am Dartmouths Institut für Gesundheitspolitik und Klinische Praxis, die drei Jahrzehnte Erfahrung in der Prüfung der regionalen Muster in Medicare Zahlungsdaten hat. Ich wandte mich auch an zwei private UnternehmenD2Hawkeye, ein unabhängiges Unternehmen, und Ingenix, UnitedHealthcares Daten-Analyse-Unternehmen zu analysieren kommerzielle Versicherungsdaten für McAllen. Die Antwort war ja. Im Vergleich zu Patienten in El Paso und bundesweit, bekamen die Patienten in McAllen mehr von ziemlich viel mehr diagnostische Tests, mehr Krankenhausbehandlung, mehr Chirurgie, mehr häusliche Pflege. Die Medicare Zahlungsdaten lieferten die meisten Details. Zwischen 2001 und 2005 erhielten kritisch erkrankte Medicare-Patienten fast fünfzig Prozent mehr Fachbesuche in McAllen als in El Paso und waren zwei Drittel eher zehn oder mehr Spezialisten in einem Zeitraum von sechs Monaten zu sehen. In den Jahren 2005 und 2006 erhielten die Patienten in McAllen 20 Prozent mehr abdominale Ultraschalluntersuchungen, 30 Prozent mehr Knochendichte-Studien, 60 Prozent mehr Stress-Tests mit Echokardiographie, zweihundert Prozent mehr Nervenleitungsstudien zur Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms, Und fünfhundertundfünfzig Prozent mehr Urin-Flow-Studien, um Prostata-Probleme zu diagnostizieren. Sie erhielten ein Fünftel bis zwei Drittel mehr Gallenblase Operationen, Knie-Ersatz, Brust-Biopsien und Blase Scopes. Sie erhielten auch zwei - bis dreimal so viele Herzschrittmacher, implantierbare Defibrillatoren, Herz-Bypass-Operationen, Carotis-Endarteriektomien und Koronararterienstents. Und Medicare bezahlte fünfmal so viele Hausbesuche. Die Hauptursache für McAllens extreme Kosten war ganz einfach die übergreifende Überbeanspruchung der Medizin. Dies ist eine beunruhigende und vielleicht überraschende Diagnose. Amerikaner mögen glauben, dass, mit den meisten Sachen, mehr besser ist. Aber die Forschung deutet darauf hin, dass, wo die Medizin betrifft es tatsächlich schlimmer sein kann. Zum Beispiel, Rochester, Minnesota, wo die Mayo-Klinik dominiert die Szene, hat fantastisch ein hohes Maß an technologischen Fähigkeiten und Qualität, aber seine Medicare-Ausgaben ist in den niedrigsten fünfzehn Prozent des Landes 6,688 pro enrollee im Jahr 2006, das ist achttausend Dollar weniger als die Zahl für McAllen. Zwei Ökonomen, die bei Dartmouth, Katherine Baicker und Amitabh Chandra arbeiteten, stellten fest, dass je mehr Geld Medicare pro Person in einem bestimmten Staat verbracht hat, desto niedriger ist die Qualität, die Ranglisten aufweisen. In der Tat, die vier Staaten mit den höchsten AusgabenLouisiana, Texas, Kalifornien und Floridawere in der Nähe der Unterseite der nationalen Rankings auf die Qualität der Patientenversorgung. In einer Studie von 2003 untersuchte ein weiteres Dartmouth-Team unter der Leitung des Internisten Elliott Fisher die Behandlung von einer Million älteren Amerikanern, die mit Darm - oder Rektumkarzinom, einer Hüftfraktur oder einem Herzinfarkt diagnostiziert wurden. Sie stellten fest, dass Patienten in Gebieten mit höheren Ausgaben sechzig Prozent mehr Pflege als anderswo erhielten. Sie häufiger Tests und Verfahren, mehr Besuche mit Spezialisten und häufiger Aufnahme in Krankenhäusern. Aber sie taten es nicht besser als andere Patienten, ob dies in Bezug auf das Überleben, ihre Funktionsfähigkeit oder Zufriedenheit mit der Pflege, die sie erhielten, gemessen wurde. Wenn überhaupt, schienen sie es noch schlimmer zu machen. Das ist, weil nichts in der Medizin ist ohne Risiken. Komplikationen können aus Krankenhausaufenthalten, Medikamenten, Verfahren und Tests entstehen, und wenn diese Dinge von marginalen Wert sind, kann der Schaden größer sein als die Vorteile. In den letzten Jahren haben wir Ärzte haben deutlich die Anzahl der Operationen, die wir tun, zum Beispiel. Im Jahr 2006 führten Ärzte mindestens sechzig Millionen chirurgische Verfahren, eine für alle fünf Amerikaner. Kein anderes Land tut so viel Operationen wie seine Bürger. Sind wir besser dran für es Niemand weiß sicher, aber es scheint sehr unwahrscheinlich. Immerhin sterben einige hunderttausend Menschen jedes Jahr an Komplikationen der Chirurgie weit mehr als sterben bei Autounfällen. Um es noch schlimmer zu machen, stellte Fisher fest, dass Patienten in hochpreisigen Gebieten tatsächlich weniger wahrscheinlich waren, kostengünstige präventive Dienstleistungen wie Grippe - und Pneumonieimpfstoffe zu erhalten, längeren Wartezeiten bei Arzt - und Notfallbesuchen gegenüberstehen und weniger wahrscheinlich waren Einem Hausarzt. Sie haben mehr von den Sachen, die mehr kosten, aber nicht mehr von dem, was sie brauchten. In einer eigenartigen Weise ist diese Nachricht beruhigend. Universalabdeckung ist nicht möglich, es sei denn wir können Kosten kontrollieren. Die politischen Entscheidungsträger haben sich Sorgen gemacht, dass dies eine Rationierung erfordern würde, die die Öffentlichkeit niemals begleiten würde. So die Idee, dass theres viel Fett in das System ist zutiefst attraktiv. Fast dreißig Prozent der Medicares-Kosten könnten gespart werden, ohne die Gesundheitsergebnisse negativ zu beeinflussen, wenn die Ausgaben in den hoch - und mittelkostenorientierten Gebieten auf das Niveau in den kostengünstigen Bereichen reduziert werden könnten, so Peter Orszag, Direktor der Präsidenten. Die meisten Amerikaner würden sich freuen, die Qualität der Pflege in Orten wie Rochester, Minnesota oder Seattle, Washington oder Durham, North Carolinaall von denen haben Weltklasse-Krankenhäuser und Kosten, die unter dem nationalen Durchschnitt zu finden. Wenn wir die Kostenkurve in den teuren Orten auf ihr Niveau gebracht, Medicares Probleme (in der Tat, fast alle Bundesregierungen Budget Probleme für die nächsten fünfzig Jahre) gelöst werden würde. Die Schwierigkeit ist, wie es geht. Ärzte an Orten wie McAllen verhalten sich anders als andere. Die 2.4-Trillion Frage ist warum. Wenn wir es nicht herausfinden, wird die Gesundheitsreform scheitern. Ich hatte, was ich für einen vernünftigen Plan für herauszufinden, was los war in McAllen. Ich würde auf die Köpfe seiner Krankenhäuser, in ihre schick, dekorative gestaltete, churrigueresco Büros aufrufen und Id fragen sie. Das erste Krankenhaus, das ich besuchte, ist McAllen Heart Hospital, im Besitz von Universal Health Services, einer gemeinnützigen Krankenhauskette mit Hauptsitz in King of Prussia, Pennsylvania und einem Umsatz von fünf Milliarden Dollar im vergangenen Jahr. Ich ging zu den Krankenhäusern Chief Operating Officer, Gilda Romero zu sehen. Wahrheit gesagt werden, schien ihr Büro weniger churrigueresco als Office Depot. Sie hatte gerade braune Haare, sympathische Augen, und sah mehr wie eine junge Lehrerin aus, als wie ein Offizier mit neunzehn Jahren Erfahrung. Und als ich fragte, was hier los ist, sah sie überrascht aus. Ist McAllen wirklich so teuer, fragte sie. Ich beschrieb die Daten, einschließlich der Zahlen, die darauf hinweisen, dass Herzoperationen und Katheter-Verfahren und Herzschrittmacher in McAllen mit doppelter üblicher Rate durchgeführt wurden. Das ist interessant, sagte sie, was sie nicht meinte, äh-oh, du hast uns gefangen, sondern vielmehr, das ist eigentlich interessant. Das Problem der McAllens outlandish Kosten war neu für sie. Sie verwirrt über die Zahlen. Sie war sicher, dass ihre Ärzte operiert nur, wenn es notwendig war. Es musste eines der anderen Krankenhäuser sein. Und sie hatte eines im SinnDoktoren Krankenhaus in der Renaissance, das Krankenhaus in Edinburg, dass ich bereist hatte. Sie war nicht die einzige Person, die Renaissance zu erwähnen. Es ist das neueste Krankenhaus in der Gegend. Es ist Arzt-Besitz. Und es hat einen Ruf (der es aussagt) für aggressive Rekrutierung von hochvolumigen Ärzten, um Investoren zu werden und Patienten dort zu schicken. Ärzte, die dies tun, erhalten nicht nur ihre Gebühr für was Service sie bieten, sondern auch ein Prozentsatz der Krankenhäuser profitiert von den Tests, Chirurgie oder andere Pflegepatienten gegeben sind. (Im Jahr 2007 beliefen sich seine Gewinne auf vierunddreißig Millionen Dollar.) Romero und andere argumentierten, dass dies Ärzten eine unheilige Versuchung zur Überordnung gibt. Eine solche Vereinbarung kann Arzt Investoren reich machen. Aber es kann nicht die ganze Erklärung sein. Das Krankenhaus erhält kaum ein Sechstel der Patienten in der Region seine Margen sind nicht größer als die anderen Krankenhäuser, ob für Profit oder nicht für Profit und es hatte nicht viel von einer Anwesenheit bis 2004 frühestens ein volles Jahrzehnt nach der Kostenexplosion in McAllen begann . Das sind gute Punkte, sagte Romero. Sie konnte nicht erklären, was los war. Am folgenden Nachmittag besuchte ich die Top-Manager des Ärztekrankenhauses der Renaissance. Wir saßen in ihrem Sitzungssaal um ein Ende eines yachtlanges Tisches. Der Vorstandsvorsitzende bot mir eine Limo an. Der Stabschef lächelte mich an. Der Finanzvorstand schüttelte meine Hand, als wäre ich ein alter Freund. Der Geschäftsführer. Jedoch, hatte eine harte Zeit vorgibt, dass er glücklich war, mich zu sehen. Lawrence Gelman war ein siebenundfünfzigjähriger Anästhesist mit einem Bill Clinton Schock aus weißem Haar und einem wöchentlichen lokalen Radio-Show-Tag-gesäumten Meinungen von einem Unrelenting Conservative Spirit. Er hatte das Krankenhaus gefunden. Er begrüßte mich kaum, und während die anderen sich um eine Wie-ich-Ich-Sie-heute-Einstellung bemühten, war seine Körpersprache mehr Lets-get-this-over-mit. Also fragte ich ihn, warum McAllens Gesundheitskosten so hoch waren. Was er gab mir eine Abhandlung über die Theorie und Geschichte der amerikanischen Gesundheitsversorgung Finanzierung zurück zu Lyndon Johnson und die Schaffung von Medicare, dessen Ergebnis war: (1) Regierung ist das Problem im Gesundheitswesen. Die Leute, die für die Geldbeutel-Schnüre verantwortlich sind, wissen nicht, was theyre tun. (2) Wenn alles, Regierung Versicherungsprogramme wie Medicare nicht genug bezahlen. Ich, als Anästhesist, weiß, dass sie mir zehn Prozent von dem zahlen, was ein Privatversicherer zahlt. (3) Regierungsprogramme sind voller Abfälle. Jeder Mensch in diesem Raum könnte leicht durch die Ausgaben von Medicare und Medicaid gehen und sehen alle Arten von Abfällen. (4) Aber nicht in McAllen. Die Kliniker hier, zumindest bei Doctors Hospital in der Renaissance, sind die notwendige, wesentliche Gesundheitsversorgung, Gelman sagte. Wir erfinden nicht Patienten. Dann warum Krankenhäusern in McAllen so viel mehr Chirurgie und Scans und Tests als Krankenhäuser in El Paso und anderswo am Ende, die einzige Erklärung, die er und seine Kollegen anbieten konnte, war dies: Die anderen Ärzte und Krankenhäuser in McAllen Mai werden Mehrausgaben, aber , In dem Ausmaß, dass sein Krankenhaus bietet teurer Behandlung als andere Orte im Land, macht es die Menschen besser in einer Weise, dass die Daten über Qualität und Ergebnisse nicht zu messen. Haben wir eine bessere Gesundheitsversorgung, als El Paso Gelman gefragt. Ich wette, Sie zwei zu eins, dass wir tun. Es war eine deprimierende Konversation nicht, weil ich dachte, die Führungskräfte wurden ausweichend, sondern weil sie werent ausweichend. Die Daten zu McAllens Kosten waren eindeutig für sie. Sie verteidigten McAllen reflexiv. Aber sie wussten wirklich nicht, das große Bild von dem, was geschah. Und ich erkannte, dass nur wenige Menschen in ihrer Position zu tun. Lokale Führungskräfte für Krankenhäuser und Kliniken und Home-Health-Agenturen verstehen ihre Wachstumsrate und ihre Marktanteile wissen sie, ob sie Geld verlieren oder Geld verdienen. Sie wissen, dass, wenn ihre Ärzte in genügend Business-Chirurgie, Bildgebung, häusliche Pflege Verweis bringen sie Geld verdienen und wenn sie die Ärzte in mehr zu bringen, machen sie mehr. Aber sie haben nur die vage Vorstellung davon, ob die Ärzte ihre Gemeinschaften so gesund machen, wie sie können, oder ob sie mehr oder weniger effizient sind als ihre Kollegen anderswo. Ein Arzt sieht einen Patienten in der Klinik und hat ihren Check in ein McAllen-Krankenhaus für einen CT-Scan, einen Ultraschall, drei Runden Blutuntersuchungen, einen weiteren Ultraschall, und dann Chirurgie, um ihre Gallenblase entfernt haben. Wie ist Lawrence Gelman oder Gilda Romero zu wissen, ob alles, was notwendig ist, geschweige denn die bestmögliche Behandlung für den Patienten Es ist nicht das, was sie verantwortlich sind oder verantwortlich für. Gesundheitskosten entstehen letztlich aus der Akkumulation von individuellen Entscheidungen, die Ärzte machen, welche Dienstleistungen und Behandlungen eine Bestellung zu schreiben. Das teuerste Stück medizinische Ausrüstung, wie das Sprichwort sagt, ist eine Ärztin. Und in der Regel, Krankenhaus Führungskräfte nicht die Pen Caps besitzen. Ärzte tun. Hey, Sisyphus, wenn Sie eine Minute Id bekommen mögen, diesen Fortschrittsbericht mit Ihnen zu besprechen. Wenn Ärzte die Feder führen, warum tun sie es so unterschiedlich von einem Platz zum anderen Brenda Sirovich, ein anderer Dartmouth Forscher, veröffentlichte eine Studie letztes Jahr, das einen wichtigen Anhaltspunkt lieferte. Sie und ihr Team befragten rund achthundert medizinische Primärkrankenhäuser aus hochpreisigen Städten (wie Las Vegas und New York), Billigstädte (wie Sacramento und Boise) und andere dazwischen. Die Forscher fragten die Ärzte speziell, wie sie eine Vielzahl von Patienten Fällen behandeln würde. Es stellte sich heraus, dass Unterschiede in der Entscheidungsfindung entstanden in nur einigen Arten von Fällen. In Situationen, in denen das richtige zu tun war, zum Beispiel gut etabliert, ob eine Mammographie für eine 50-jährige Frau empfehlen (die Antwort ist ja) Ärzte in der High-und Low-Cost-Städte die gleichen Entscheidungen. Aber in Fällen, in denen die Wissenschaft war unklar, verfolgten einige Ärzte die maximal mögliche Menge an Tests und Verfahren einige verfolgt das Minimum. Und welche Art von Arzt waren sie davon abhängig, woher sie kamen. Sirovich fragte Ärzte, wie sie behandeln würde eine fünfundsiebzig Jahre alte Frau mit typischen Sodbrennen Symptome und ausreichende Krankenversicherung für Tests und Medikamente zu decken. Ärzte in Hoch-und Low-Cost-Städte wurden gleichermaßen wahrscheinlich zu verschreiben Antazida-Therapie und auf H. pylori, ein ulcer-verursachenden Bakterien-Stufen dringend empfohlen durch nationale Richtlinien zu überprüfen. Aber wenn es um Maßnahmen von weniger bestimmtem Wert und höheren Kosten kam, waren die Unterschiede beträchtlich. Mehr als siebzig Prozent der Ärzte in den hochpreisigen Städten nannten den Patienten zu einem Gastroenterologen, bestellten eine obere Endoskopie oder beide, während die Hälfte so viele in preisgünstigen Städten. Ärzte aus hochpreisigen Städten empfahlen in der Regel, dass Patienten mit einer gut kontrollierten Hypertonie alle drei bis drei Monate im Büro zu sehen sind, während die von den preisgünstigen Städten zweimal jährlich empfohlen werden. Im Falle eines ungewissen Falles war mehr nicht unbedingt besser. Aber die Ärzte aus den teuersten Städten taten die teuersten Dinge. Warum einige Unterschiede in der Ausbildung widerspiegeln könnten. Ich erinnere mich, als meine Frau unseren Säugling Sohn Walker brachte, um seine Großeltern in Virginia zu besuchen, und er nahm einen schrecklichen Fall unten eine Reihe von Treppen. Sie fuhren ihn zum örtlichen Krankenhaus in Alexandria. Ein CT-Scan zeigte, dass er eine kleine subdurale Hämatom kleinen Bereich der Blutungen im Gehirn hatte. Während zehn Stunden der Beobachtung, aber er war fein, zu trinken, ganz aufmerksam. Ich war eine Chirurgie Bewohner dann und hatte viele Fälle wie seine gesehen. Wir beobachteten jedes Kind in der Intensivstation für mindestens vierundzwanzig Stunden und erhielten einen Wiederholungs-CT-Scan. Das war, wie Id geschult wurde. Aber der Arzt in Alexandria wollte Walker nach Hause schicken. So wurde er trainiert. Angenommen, die Dinge ändern sich, je schlimmer ich ihn fragte. Seine extrem unwahrscheinlich, sagte er, und wenn etwas geändert Walker konnte immer wieder gebracht werden. Ich schikanierte den Arzt in die Zulassung ihn trotzdem. Am nächsten Tag waren der Scan und der Patient gut. Und in den Lehrbüchern sah ich, dass der Arzt recht hatte. Walker hätte sicherlich so oder so verwaltet werden können. Es gab jedoch kein Zeichen, dass McAllens Ärzte als Gruppe anders als El Pasos ausgebildet wurden. Eines Morgens traf ich mich mit einem Krankenhaus-Administrator, der umfangreiche Erfahrung in der Verwaltung von gemeinnützigen Krankenhäusern entlang der Grenze hatte. Er bot eine andere mögliche Erklärung: die Kultur des Geldes. In El Paso, wenn Sie einen zufälligen Arzt und sah auf seine Steuererklärungen achtzig-fünf Prozent seines Einkommens kommen aus der üblichen Praxis der Medizin, sagte er. Aber in McAllen, dachte der Administrator, dass Prozentsatz wäre viel weniger. Er wusste von Ärzten, die im Besitz von Einkaufszentren, Orangenhainen, Wohnkomplexen oder Imaging-Zentren, Chirurgiezentren oder einem anderen Teil des Krankenhauses waren, an das sie Patienten richteten. Sie hatten unternehmerischen Geist, sagte er. Sie waren innovativ und aggressiv bei der Suche nach Möglichkeiten, um Einnahmen aus der Patientenversorgung zu erhöhen. Theres kein Mangel an Arbeitsethik, sagte er. Aber er hatte oft finanzielle Überlegungen getrieben, die Entscheidungen der Ärzte für Patienten, die sie bestellt haben, die Ärzte und Krankenhäuser sie empfohlen und es störte ihn. Mehrere Ärzte, die unglücklich waren über die Richtung, die Medizin in McAllen genommen hatte, erzählten mir dasselbe. Es ist eine Maschine, mein Freund, ein Chirurg erklärt. Niemand lehrt, wie man über Geld in der medizinischen Schule oder Residency denken. Dennoch, von dem Moment an Sie üben, müssen Sie darüber nachdenken. Sie müssen prüfen, was für einen Patienten abgedeckt ist und was nicht. Sie müssen die Versicherung Ablehnungen und Regierungs-Erstattungsregeln beachten. Sie müssen darüber nachdenken, genug Geld für die Sekretärin und die Krankenschwester und die Miete und die Fehlverhalten Versicherung. Jenseits der Grundlagen jedoch sind viele Ärzte bemerkenswert unwichtig für die finanziellen Auswirkungen ihrer Entscheidungen. Sie sehen ihre Patienten. Sie machen ihre Empfehlungen. Sie senden die Rechnungen. Und solange die Zahlen am Ende eines jeden Monats erscheinen, setzen sie das Geld aus dem Kopf. Andere denken an das Geld als Mittel zur Verbesserung dessen, was sie tun. Sie denken darüber nach, wie das Versicherungsgeld zu verwenden, um möglicherweise elektronische Gesundheitsakten mit Kollegen installieren, oder leichter bieten Telefon-und E-Mail-Zugang oder bieten erweiterte Stunden. Sie mieten eine zusätzliche Krankenschwester, um diabetische Patienten näher zu überwachen, und um sicherzustellen, dass Patienten nicht verpassen ihre Mammogramme und Pap-Abstriche und Koloskopien. Dann gibt es die Ärzte, die ihre Praxis vor allem als Einnahmequelle zu sehen. Sie beauftragen ihre Sekretärin haben Patienten, die mit Follow-up-Fragen planen einen Termin, weil die Versicherer nicht bezahlen für Anrufe, nur Bürobesuche. Sie betrachten die Bereitstellung von Botox-Injektionen für Bargeld. Sie nehmen einen Doppler-Ultraschallkurs, kaufen eine Maschine und beginnen, ihre Patienten scannt sich selbst, so dass die Versicherungszahlungen an sie gehen, anstatt ins Krankenhaus. Sie ermitteln Wege, ihre Arbeit mit hohen Margen zu erhöhen und ihre margenschwache Arbeit zu verringern. Dies ist ein Geschäft, nachdem alle. In jeder Gemeinde finden Sie eine Mischung aus diesen Ansichten unter Ärzten, aber die eine oder andere neigt dazu, vorherrschen. McAllen scheint einfach nur die Community zu sein. In ein paar Fällen, sagte der Krankenhaus-Exekutive, hed sah das Verhalten überqueren, was schien wie augenblicklicher Betrug. Ive hatte Ärzte hier kommen zu mir und sagen, Sie wollen, dass ich Patienten zu Ihrem Krankenhaus zuzugeben, du wirst mich bezahlen müssen. 8220 Wie viel ich fragte. Die Beträge von ihnen waren mehr als hunderttausend Dollar pro Jahr, sagte er. Die Ärzte waren spezifisch. Er bat um fünfhunderttausend Dollar pro Jahr. Er zahlt keine von ihnen, sagte er: Ich meine, ich muss nachts schlafen. Und er betonte, dass diese nur eine Handvoll Ärzte waren. Aber er war nie nach einem Rückschlag gefragt worden, bevor er zu McAllen kam. Woody Powell ist ein Stanford-Soziologe, der die Wirtschaftskultur der Städte studiert. Vor kurzem studierte er und sein Forschungsteam, warum bestimmte RegionenBoston, San Francisco, San Diegobecame Führer in der Biotechnologie, während andere mit einer ähnlichen Konzentration der wissenschaftlichen und korporativen TalenteLos Angeles, Philadelphia, New Yorkdid nicht. Die Antwort, die sie fanden, war, was Powell als die Anker-Mieter-Theorie der wirtschaftlichen Entwicklung beschreibt. So wie ein Ankerspeicher den Charakter eines Einkaufszentrums bestimmt, die Anleger in der Biotechnologie verankert, sei es ein Unternehmen wie Genentech in South San Francisco oder eine Universität wie M. I.T. In Cambridge, definieren den Charakter einer Wirtschaftsgemeinschaft. Sie setzen die Normen. Die Anker-Mieter, die Normen zur Förderung des freien Flusses von Ideen und Zusammenarbeit, auch mit Konkurrenten, produziert dauerhaft erfolgreiche Gemeinden, während diejenigen, die vor allem zu dominieren wollte nicht. Powell suspects that anchor tenants play a similarly powerful community role in other areas of economics, too, and health care may be no exception. I spoke to a marketing rep for a McAllen home-health agency who told me of a process uncannily similar to what Powell found in biotech. Her job is to persuade doctors to use her agency rather than others. The competition is fierce. I opened the phone book and found seventeen pages of listings for home-health agenciestwo hundred and sixty in all. A patient typically brings in between twelve hundred and fifteen hundred dollars, and double that amount for specialized care. She described how, a decade or so ago, a few early agencies began rewarding doctors who ordered home visits with more than trinkets: they provided tickets to professional sporting events, jewelry, and other gifts. That set the tone. Other agencies jumped in. Some began paying doctors a supplemental salary, as medical directors, for steering business in their direction. Doctors came to expect a share of the revenue stream. Agencies that want to compete on quality struggle to remain in business, the rep said. Doctors have asked her for a medical-director salary of four or five thousand dollars a month in return for sending her business. One asked a colleague of hers for private-school tuition for his child another wanted sex. I explained the rules and regulations and the anti-kickback law, and told them no, she said of her dealings with such doctors. Does it hurt my business She paused. Im O. K. working only with ethical physicians, she finally said. About fifteen years ago, it seems, something began to change in McAllen. A few leaders of local institutions took profit growth to be a legitimate ethic in the practice of medicine. Not all the doctors accepted this. But they failed to discourage those who did. So here, along the banks of the Rio Grande, in the Square Dance Capital of the World, a medical community came to treat patients the way subprime-mortgage lenders treated home buyers: as profit centers. The real puzzle of American health care, I realized on the airplane home, is not why McAllen is different from El Paso. Its why El Paso isnt like McAllen. Every incentive in the system is an invitation to go the way McAllen has gone. Yet, across the country, large numbers of communities have managed to control their health costs rather than ratchet them up. I talked to Denis Cortese, the C. E.O. of the Mayo Clinic, which is among the highest-quality, lowest-cost health-care systems in the country. A couple of years ago, I spent several days there as a visiting surgeon. Among the things that stand out from that visit was how much time the doctors spent with patients. There was no churnno shuttling patients in and out of rooms while the doctor bounces from one to the other. I accompanied a colleague while he saw patients. Most of the patients, like those in my clinic, required about twenty minutes. But one patient had colon cancer and a number of other complex issues, including heart disease. The physician spent an hour with her, sorting things out. He phoned a cardiologist with a question. Ill be there, the cardiologist said. Fifteen minutes later, he was. They mulled over everything together. The cardiologist adjusted a medication, and said that no further testing was needed. He cleared the patient for surgery, and the operating room gave her a slot the next day. The whole interaction was astonishing to me. Just having the cardiologist pop down to see the patient with the surgeon would be unimaginable at my hospital. The time required wouldnt pay. The time required just to organize the system wouldnt pay. The core tenet of the Mayo Clinic is The needs of the patient come firstnot the convenience of the doctors, not their revenues. The doctors and nurses, and even the janitors, sat in meetings almost weekly, working on ideas to make the service and the care better, not to get more money out of patients. I asked Cortese how the Mayo Clinic made this possible. Its not easy, he said. But decades ago Mayo recognized that the first thing it needed to do was eliminate the financial barriers. It pooled all the money the doctors and the hospital system received and began paying everyone a salary, so that the doctors goal in patient care couldnt be increasing their income. Mayo promoted leaders who focussed first on what was best for patients, and then on how to make this financially possible. No one there actually intends to do fewer expensive scans and procedures than is done elsewhere in the country. The aim is to raise quality and to help doctors and other staff members work as a team. But, almost by happenstance, the result has been lower costs. When doctors put their heads together in a room, when they share expertise, you get more thinking and less testing, Cortese told me. Skeptics saw the Mayo model as a local phenomenon that wouldnt carry beyond the hay fields of northern Minnesota. But in 1986 the Mayo Clinic opened a campus in Florida, one of our most expensive states for health care, and, in 1987, another one in Arizona. It was difficult to recruit staff members who would accept a salary and the Mayos collaborative way of practicing. Leaders were working against the dominant medical culture and incentives. The expansion sites took at least a decade to get properly established. But eventually they achieved the same high-quality, low-cost results as Rochester. Indeed, Cortese says that the Florida site has become, in some respects, the most efficient one in the system. The Mayo Clinic is not an aberration. One of the lowest-cost markets in the country is Grand Junction, Colorado, a community of a hundred and twenty thousand that nonetheless has achieved some of Medicares highest quality-of-care scores. Michael Pramenko is a family physician and a local medical leader there. Unlike doctors at the Mayo Clinic, he told me, those in Grand Junction get piecework fees from insurers. But years ago the doctors agreed among themselves to a system that paid them a similar fee whether they saw Medicare, Medicaid, or private-insurance patients, so that there would be little incentive to cherry-pick patients. They also agreed, at the behest of the main health plan in town, an H. M.O. to meet regularly on small peer-review committees to go over their patient charts together. They focussed on rooting out problems like poor prevention practices, unnecessary back operations, and unusual hospital-complication rates. Problems went down. Quality went up. Then, in 2004, the doctors group and the local H. M.O. jointly created a regional information networka community-wide electronic-record system that shared office notes, test results, and hospital data for patients across the area. Again, problems went down. Quality went up. And costs ended up lower than just about anywhere else in the United States. Grand Junctions medical community was not following anyone elses recipe. But, like Mayo, it created what Elliott Fisher, of Dartmouth, calls an accountable-care organization. The leading doctors and the hospital system adopted measures to blunt harmful financial incentives, and they took collective responsibility for improving the sum total of patient care. This approach has been adopted in other places, too: the Geisinger Health System, in Danville, Pennsylvania the Marshfield Clinic, in Marshfield, Wisconsin Intermountain Healthcare, in Salt Lake City Kaiser Permanente, in Northern California. All of them function on similar principles. All are not-for-profit institutions. And all have produced enviably higher quality and lower costs than the average American town enjoys. When you look across the spectrum from Grand Junction to McAllenand the almost threefold difference in the costs of careyou come to realize that we are witnessing a battle for the soul of American medicine. Somewhere in the United States at this moment, a patient with chest pain, or a tumor, or a cough is seeing a doctor. And the damning question we have to ask is whether the doctor is set up to meet the needs of the patient, first and foremost, or to maximize revenue. There is no insurance system that will make the two aims match perfectly. But having a system that does so much to misalign them has proved disastrous. As economists have often pointed out, we pay doctors for quantity, not quality. As they point out less often, we also pay them as individuals, rather than as members of a team working together for their patients. Both practices have made for serious problems. Providing health care is like building a house. The task requires experts, expensive equipment and materials, and a huge amount of cordination. Imagine that, instead of paying a contractor to pull a team together and keep them on track, you paid an electrician for every outlet he recommends, a plumber for every faucet, and a carpenter for every cabinet. Would you be surprised if you got a house with a thousand outlets, faucets, and cabinets, at three times the cost you expected, and the whole thing fell apart a couple of years later Getting the countrys best electrician on the job (he trained at Harvard, somebody tells you) isnt going to solve this problem. Nor will changing the person who writes him the check. This last point is vital. Activists and policymakers spend an inordinate amount of time arguing about whether the solution to high medical costs is to have government or private insurance companies write the checks. Heres how this whole debate goes. Advocates of a public option say government financing would save the most money by having leaner administrative costs and forcing doctors and hospitals to take lower payments than they get from private insurance. Opponents say doctors would skimp, quit, or game the system, and make us wait in line for our care they maintain that private insurers are better at policing doctors. No, the skeptics say: all insurance companies do is reject applicants who need health care and stall on paying their bills. Then we have the economists who say that the people who should pay the doctors are the ones who use them. Have consumers pay with their own dollars, make sure that they have some skin in the game, and then theyll get the care they deserve. These arguments miss the main issue. When it comes to making care better and cheaper, changing who pays the doctor will make no more difference than changing who pays the electrician. The lesson of the high-quality, low-cost communities is that someone has to be accountable for the totality of care. Otherwise, you get a system that has no brakes. You get McAllen. One afternoon in McAllen, I rode down McColl Road with Lester Dyke, the cardiac surgeon, and we passed a series of office plazas that seemed to be nothing but home-health agencies, imaging centers, and medical-equipment stores. Medicine has become a pig trough here, he muttered. Dyke is among the few vocal critics of whats happened in McAllen. We took a wrong turn when doctors stopped being doctors and became businessmen, he said. We began talking about the various proposals being touted in Washington to fix the cost problem. I asked him whether expanding public-insurance programs like Medicare and shrinking the role of insurance companies would do the trick in McAllen. I dont have a problem with it, he said. But it wont make a difference. In McAllen, government payers already predominatenot many people have jobs with private insurance. How about doing the opposite and increasing the role of big insurance companies What good would that do Dyke asked. The third class of health-cost proposals, I explained, would push people to use medical savings accounts and hold high-deductible insurance policies: Theyd have more of their own money on the line, and thatd drive them to bargain with you and other surgeons, right He gave me a quizzical look. We tried to imagine the scenario. A cardiologist tells an elderly woman that she needs bypass surgery and has Dr. Dyke see her. They discuss the blockages in her heart, the operation, the risks. And now theyre supposed to haggle over the price as if he were selling a rug in a souk Ill do three vessels for thirty thousand, but if you take four Ill throw in an extra night in the I. C.U. that sort of thing Dyke shook his head. Who comes up with this stuff he asked. Any plan that relies on the sheep to negotiate with the wolves is doomed to failure. Instead, McAllen and other cities like it have to be weaned away from their untenably fragmented, quantity-driven systems of health care, step by step. And that will mean rewarding doctors and hospitals if they band together to form Grand Junction-like accountable-care organizations, in which doctors collaborate to increase prevention and the quality of care, while discouraging overtreatment, undertreatment, and sheer profiteering. Under one approach, insurerswhether public or privatewould allow clinicians who formed such organizations and met quality goals to keep half the savings they generate. Government could also shift regulatory burdens, and even malpractice liability, from the doctors to the organization. Other, sterner, approaches would penalize those who dont form these organizations. This will by necessity be an experiment. We will need to do in-depth research on what makes the best systems successfulthe peer-review committees recruiting more primary-care doctors and nurses putting doctors on salaryand disseminate what we learn. Congress has provided vital funding for research that compares the effectiveness of different treatments, and this should help reduce uncertainty about which treatments are best. But we also need to fund research that compares the effectiveness of different systems of careto reduce our uncertainty about which systems work best for communities. These are empirical, not ideological, questions. And we would do well to form a national institute for health-care delivery, bringing together clinicians, hospitals, insurers, employers, and citizens to assess, regularly, the quality and the cost of our care, review the strategies that produce good results, and make clear recommendations for local systems. Dramatic improvements and savings will take at least a decade. But a choice must be made. Whom do we want in charge of managing the full complexity of medical care We can turn to insurers (whether public or private), which have proved repeatedly that they cant do it. Or we can turn to the local medical communities, which have proved that they can. But we have to choose someonebecause, in much of the country, no one is in charge. And the result is the most wasteful and the least sustainable health-care system in the world. Something even more worrisome is going on as well. In the war over the culture of medicinethe war over whether our countrys anchor model will be Mayo or McAllenthe Mayo model is losing. In the sharpest economic downturn that our health system has faced in half a century, many people in medicine dont see why they should do the hard work of organizing themselves in ways that reduce waste and improve quality if it means sacrificing revenue. In El Paso, the for-profit health-care executive told me, a few leading physicians recently followed McAllens lead and opened their own centers for surgery and imaging. When I was in Tulsa a few months ago, a fellow-surgeon explained how he had made up for lost revenue by shifting his operations for well-insured patients to a specialty hospital that he partially owned while keeping his poor and uninsured patients at a nonprofit hospital in town. Even in Grand Junction, Michael Pramenko told me, some of the doctors are beginning to complain about leaving money on the table.8217 8220 As America struggles to extend health-care coverage while curbing health-care costs, we face a decision that is more important than whether we have a public-insurance option, more important than whether we will have a single-payer system in the long run or a mixture of public and private insurance, as we do now. The decision is whether we are going to reward the leaders who are trying to build a new generation of Mayos and Grand Junctions. If we dont, McAllen wont be an outlier. It will be our future. Atul Gawande, a surgeon and public-health researcher, became a New Yorker staff writer in 1998.Western Information Office Average Energy Prices, Los Angeles-Riverside-Orange County November 2016 Gasoline prices averaged 2.772 a gallon in the Los Angeles-Riverside-Orange County area in November 2016, the U. S. Bureau of Labor Statistics reported today. 160Assistant Kommissar für regionale Operationen Richard Holden stellte fest, dass Bereich Benzinpreise waren 7,8 Cents weniger als im letzten November, wenn sie durchschnittlich 2,850 pro Gallone. Im November 2016 bezahlten die Los Angeles-Gebietshaushalte im November 2016 durchschnittlich 19,0 Cent pro Kilowattstunde (kWh) Strom, weniger als die im November 2015 gezahlten 21,3 Cent pro kWh. Die durchschnittlichen Betriebskosten (Pipeline) betrugen im November 1,208 Mehr als die 1,104 pro Wärme verbrachte im letzten Jahr. (Daten in dieser Version sind nicht saisonbereinigt entsprechend, wird über-die-Jahres-Analyse im gesamten verwendet.) 160 Bei 2.772 eine Gallone, Los Angeles Bereich Verbraucher 234 Prozent mehr gezahlt als die 2.246 nationalen Durchschnitt im November 2016. Ein Jahr zuvor, Verbraucher in der Gegend von Los Angeles 26,7 Prozent mehr als der nationale Durchschnitt für eine Gallone Benzin. Der lokale Preis für eine Gallone Benzin reichte von 8,2 bis 26,7 Prozent über dem nationalen Durchschnitt im Monat November während der letzten fünf Jahre. (Siehe Grafik 1) Die 19,0 Cent pro kWh Die im November 2016 für Elektrizität gezahlten Los Angeles-Haushalte waren 45,0 Prozent mehr als der bundesweite Durchschnitt von 13,1 Cent pro kWh. Im vergangenen November stiegen die Stromkosten in Los Angeles im Vergleich zur Nation um 59,0 Prozent. In den vergangenen fünf Jahren überstiegen die Preise der Verbraucher in Los Angeles für Strom den US-Durchschnitt im Monat November um 45,0 Prozent oder mehr. (Siehe Grafik 2). Die von den Los Angeles-Gebietskonsumenten für Erdgas gezahlten Preise betrugen 1,208 pro Thermo oder 24,5 Prozent mehr als im November 2016 (0,970 pro Therm). Ein Jahr zuvor bezahlten die Flächenverbraucher im Vergleich zur Nation 22,3 Prozent mehr Wärme pro Erdgas. Im Los Angeles-Gebiet in den vergangenen fünf Jahren hat sich der Wärmepreis für Erdgas im November zwischen 0,1 und 24,5 Prozent über dem U. S.-Durchschnitt verändert. Das Los Angeles-Riverside-Orange County, Kalifornien, besteht aus Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino und Ventura Counties in Kalifornien. Technische Anmerkung Die Durchschnittspreise werden aus CPI-Daten (Consumer Price Index) für ausgewählte Rohstoffserie geschätzt, um die Forschungs - und analytischen Bedürfnisse von CPI-Datenbenutzern zu unterstützen. Die durchschnittlichen Preise für Strom, Versorgungsunternehmen (Pipeline) - Gas und Benzin werden monatlich für den US-Stadtdurchschnitt, die 4 Regionen, die 3 Populationsgrößenklassen, 10 regionale Klassenklassen und die 14 größten lokalen Indexbereiche veröffentlicht. Für Strom werden Durchschnittspreise pro Kilowattstunde (kWh) veröffentlicht. Für Nutz - (Rohr-) Gas werden die Durchschnittspreise pro therm veröffentlicht. Für Benzin wird der durchschnittliche Preis pro Gallone veröffentlicht. Durchschnittliche Preise für allgemein verfügbare Typen von Benzin werden ebenso veröffentlicht wie der Durchschnittspreis für alle Sorten. Alle förderfähigen Preise werden zu einem Preis pro normalisierter Menge umgerechnet. Diese Preise werden dann verwendet, um einen Preis für eine definierte feste Menge zu schätzen. Der Durchschnittspreis pro Kilowattstunde entspricht der Gesamtrechnung dividiert durch die Kilowattstunde. Die Gesamtsumme ist die Summe aller Elemente, die für alle Verbraucher gelten, die auf einer Stromrechnung erscheinen, einschließlich aber nicht beschränkt auf variable Tarife pro kWh, Fixkosten, Steuern, Zuschläge und Gutschriften. Diese Berechnung gilt auch für den Durchschnittspreis pro therm für Nutzgas (Pipeline). Informationen in dieser Pressemitteilung werden sensorisch beeinträchtigten Personen auf Anfrage zur Verfügung gestellt. Sprachtelefon: 202-691-5200 Bundesrelais-Service: 800-877-8339. Table 1. Average prices for gasoline, electricity, and utility (piped) gas, Los Angeles-Riverside-Orange County and the United States, November 2015-November 2016, not seasonally adjusted Gasoline per gallon Electricity per kWh